2024 DHセミナー 受講申込みフォーム

【一般（CISJ会員以外の方）】ハイジニストセミナーの申し込みフォームとなります。
下記フォームからお申込み手続きを行って下さい。

• 開催日程：

  7月28日（日）、9月8日（日）、10月20日（日）の全3日間

• 受講申込：

  申込みフォームに入力後、振込を持って受付完了とします。

• 受講料：

  会場参加　60,000円（3日間の昼食代、実習費含む。※税込価格）
  ＊振込手数料は受講者の負担とさせていただきます。振込されました受講料は返金できませんのでご了承ください。

• 振込先：

  みずほ銀行　品川支店（店番号195）
  普通口座　１４８１２３４
  一般社団法人　日本インプラント臨床研究会

  ＊振込期限：4月1日（月）〜7月10日（水）までになります。
  但し募集期限前でも定員になりしだい、締め切らせていただきます。

• お問い合わせ：

  〒230-0051　横浜市鶴見区鶴見中央2−2−4　ダイカンプラザ101
  日本インプラント臨床研究会 インプラントハイジニスト事務局（鶴見中央歯科クリニック内）
  電話045‐521‐5000
  mal:cisj@e-mail.jp

申し込みいただく際は、下記「個人情報の取扱いについて」をご一読ください。

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受講者氏名	姓名
ふりがな	せいめい
生年月日	年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生 才
出身歯科衛生士学校
受講者住所	〒 -
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メールアドレス（確認用）
勤務先名
勤務先住所	〒 -
勤務先電話番号	- -
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